در تعریف اختلالی است که در آن سینه مردان بزرگ تر از حد معمول می باشد. این وضعیت بصورت طبیعی در مراحلی از زندگی که تغییرات هورمونی مشهودی داریم مثل زمان تولد، نوجوانی و یا پیری بوجود می آید. علت های زیادی برای این مشکل وجود دارد، از جمله چاقی، مصرف استروئید، داروها و بیماریها. با این وجود، در اکثر بیماران، علت این عارضه ناشناخته است. به عقیده دکتر محمد حدادی اول جراح ژنیکوماستی ، این اختلال از نظر جسمی غیر از خمیدگی ستون فقرات در نوجوانان و تغییرات ظاهری در سینه ها، مشکل جدی برای مبتلایان ایجاد نمیکند بلکه مسئله اصلی بروز برخی مشکلات در زندگی شخصی و روابط اجتماعی بواسطه کاهش شدید اعتماد به نفس در افراد است که در صورت عدم درمان به موقع گاها باعث مشکلات خانوادگی و کاهش حضور و بهره وری نیروی انسانی مرد دربخش های اقتصادی ، اجتماعی ، ورزشی و سایر بخش های مختلف جامعه خواهد شد و اینجاست که نقش مسئولین بهداشت و درمان و شرکتهای بیمه در غربالگری و درمان این بیماران پر رنگ تر میشود. مقاله زیر برای مطالعه تهیه شده و وبسایت gynecomast.com نیز جهت آموزش و کسب اطلاعات بیشتر در این زمینه برای هموطنان عزیز در دسترس است.
علت بزرگی سینه در آقایان
این اختلال با عدم تعادل هورمون های بدن، عمدتا استروژن و تستوسترون مرتبط است. به هر علتی که تعادل هورمونها در بدن آقایان به نفع هورمونهای زنانه مختل شود یعنی سطح تستوسترون خون پایین یا سطح استروژن بالا برود انتظار میرود که ژنیکوماستی بوجود بیاید. در بدو تولد به دلیل افزایش سطح استروژن مادری در گردش خون نوزاد ودر پسران نوجوان نیز به دلیل عدم تعادل استرادیول و تستوسترون این پدیده بصورت طبیعی دیده میشود. در مردان بالای ۶۰ سال، بزرگ شدن سینه به دلیل کاهش سطح تستوسترون و تغییر نسبت تستوسترون به استروژن و یا عوارض داروها بوجود می آید.
بزرگ شدن غیرطبیعی سینه آقایان می تواند نتیجه موارد زیر باشد:
• سطوح بالای استروژن در دوران بلوغ
• استفاده از استروئیدهای آنابولیک
• اعتیاد به مواد مخدر
• سطح تستوسترون پایین
• بیماری های زمینه ای مانند سرطانهای بیضه ، سندرم کلاین فلتر ، چاقی، نارسایی بیضه ها ، بیماری غدد فوق کلیوی، پرکاری تیروئید، سیروز، نارسایی کلیه ، اختلالات نخاعی و سوء تغذیه در بزرگی پستان مردان نقش دارند. تومورهای غدد فوق کلیوی، هیپوفیز، ریه ها نیز می توانند بر تغییرات هورمونی تاثیر بگذارند که منجر به عدم تعادل هورمونی در آقایان و در نهایت بزرگی سینه خواهند شد.
• داروهایی چون دیگوکسین، دیازپام ، تیازید، استروژن ، فنوتیازین و تئوفیلین ، مصرف ماری جوانا و برخی از داروهای شیمی درمانی نیز در ایجاد این عارضه دخیل هستند. با این حال، رایج ترین داروهایی که دارای فعالیت شبه استروژن هستند عبارتند از سایمتیدین، اسپیرونولاکتون ، کتوکونازول و فیناستراید که در بزرگ شدن پستان آقایان تاثیر گذارند.
انواع بزرگی پستان در آقایان:
حالت طبیعی (موقتی):
این پدیده را به شکل طبیعی در نوزادان تازه متولد شده میتوان دید.
علاوه بر دوران نوزادی ، بزرگ شدن خفیف پستان ها بصورت طبیعی در پسران نیز از سنین نوجوانی شروع می شودکه می تواند تا اوایل جوانی ادامه یابد و سپس فروکش میکند. بروز طبیعی این پدیده در مردان پیر نیز افزایش می یابد.
حالت غیر طبیعی (دائمی):
در اثر عوامل مادرزادی ، ارثی یا عوامل اکتسابی بوجود می آید.در موارد اکتسابی بدنبال مصرف ماری جوانا، هروئین ، مصرف الکل ،داروهای ضد ریزش مو مثل فیناستراید، داروهای استروئیدی و تستوسترون و یا بیماری پرکاری تیروئید، نارسایی کلیه ،سیروز و برخی از سرطانها مثل تومورهای بیضه و غدد فوق کلیوی بوجود می آید.
نوع یکطرفه:
در این نوع فقط یک سینه درگیر است.
در ورزشکاران:
بدنبال مصرف استروییدهای آنابولیک وتستوسترون و با هدف آمادگی برای رقابت های بدنسازی شایع است.
نوع کاذب:
در اثر جمع شدن بافت چربی در سینه ها و معمولا بدنبال افزایش وزن ایجاد می شود. در بیشتر موارد، این عارضه با ورزش و رعایت رژیم غذایی قابل کنترل و درمان است. در موارد شدید ممکن است اصلاح جراحی توصیه شود.
آیا وجود هر سینه بزرگ در آقایان غیر طبیعی است؟
در پاسخ باید گفت خیر. مطابق تجربه حرفه ای دکتر محمد حدادی اول، بزرگی سینه ها در آقایان میبایست شرایط زیر را داشته باشند تا بتوان آن را غیرطبیعی تلقی کرد:
اولا: سینه ها تاحد غیر معمولی بزرگ شده باشند.
ثانیا: بمدت طولانی ( چندین سال ) این اختلال بصورت غیر قابل برگشت وجود داشته باشد.
ثالثا: اندازه و رنگ هاله ها تغییر پیدا کرده باشد.
معمولا درشکل غیرطبیعی این پدیده ، اندازه و قطر هاله بزرگتر از سینه طبیعی مردانه و رنگ آن شبیه رنگ هاله پستان در خانمها ،گاهی کم رنگ و گاهی پررنگ تر از حالت طبیعی میباشد که با رنگ هاله در یک سینه معمولی مردانه کاملا متفاوت است.
در بیشتر مراجعه کنندگان اختلال دوطرفه است ولی ممکن است این اختلال یکطرفه هم باشد، در موارد دوطرفه معمولا یک سینه بزرگتر از طرف دیگر است. گاهی اوقات بیماران از درد سینه نیزشاکی هستند.
اندازه هاله پستان در برخی شرایط مثل تغییر دمای محیط و استرس تغییر میکند که یافته شایعی است و جای نگرانی نیست. همچنین گاهی خروج ترشحات بیرنگ یا سفید از نوک سینه ها توسط مبتلایان گزارش میشود که مشکل خاصی ندارد.
افراد مبتلا در چه مراحلی از پیشرفت ژنیکوماستی دیده میشوند؟
مرحله اول
فرد یک توده در قسمت مرکزی سینه احساس میکند. هنوز اندازه سینه خیلی بزرگ نیست. ممکن است فرد از درد سینه نیز شاکی باشد. نوع طبیعی این پدیده در نوجوانان به این شکل ظاهر میشود که بعد از مدتی خودبخود پسرفت میکند. داروها معمولا در مرحله اول اثرگذار هستند.
مرحله دوم
مشکل بیمار از یک توده سینه فراتر رفته و فرد متوجه رشد غیر عادی سینه خود میشود. ابعاد و رنگ هاله تغییر کرده است و ممکن است فرد مبتلا از درد نیز شاکی باشد.
مرحله سوم
بیشتر بیماران در این مرحله به پزشک مراجعه میکنند. معمولا سینه ها خیلی بزرگ شده اند. ابعاد و رنگ هاله تغییر کرده است. اعتماد به نفس در فرد مبتلا کم میشود و فرد همیشه لباسهای گشاد و آزاد می پوشد. این افراد در سالن های ورزشی و استخر حضور پیدا نمی کنند یا اینکه حین راه رفتن سعی میکنند با جلو انداختن سر و شانه به جلو ، مشکل خودشان را مخفی کنند و راه رفتن فرد خمیده شده ، اصطلاحا فرم قوز به خودش میگیرد که این حالت در نوجوانان بیشتر شایع است.
مرحله چهارم
پیشرفته ترین مرحله است. در این مرحله سینه ها بشدت بزرگ و حالت افتاده پیدا کرده اند. نوک سینه ها به سمت پایین متمایل شده است. اعتماد به نفس بیمار شدیدا کم شده و ممکن است فرد دچار درجاتی از افسردگی ومشکلات روحی نیز شده باشد.
پاتوفیزیولوژی
برخلاف تصور عموم مردم که فکر میکنند در بزرگی سینه آقایان چربی تنها مقصر اصلی است ، باید گفت بزرگ شدن پستانها در آقایان نتیجه بزرگ شدن بافت غده ای علاوه بر بافت چربی است. هورمون استروژن مسئول رشد بافت غددی در پستان است. استروژن هورمون لوتئینیزه کننده ( که مسئول ترشح تستوسترون در بیضه هاست) را مهار می کند و عدم تعادل هورمونی ناشی از آن منجر به این اختلال می شود.
در فرم طبیعی در دوره نوجوانی ، افزایش سریعتر استرادیول نسبت به افزایش تستوسترون باعث عدم تعادل هورمونی می شود که معمولاً با افزایش تستوسترون و با گذشت زمان بهبود می یابد.
تومورهای غدد فوق کلیوی، هیپوفیز و بیضه ها ، برخی از اختلالات کبد و غده تیروئید نیز می توانند باعث افزایش نسبت هورمون استروژن به تستوسترون شوند.
از نظر آسیب شناسی سه نوع فلورید، فیبروز و میانی شناسایی شده است که معمولاً به طول مدت اختلال بستگی دارد. نوع فلورید معمولا در مراحل اولیه بیماری دیده می شود و با افزایش بافت عروق و مجاری مشخص می شود. نوع فیبروز پس ازگذشت یک سال مشاهده می شود که بافت استرومایی بیشتر و بافت مجاری کمتری دارد. تصور می شود نوع میانی مرحله قبل از پیشرفت فرم فلورید به فیبری باشد.
درتشخیص افتراقی این بیماری میبایست بیماریهایی همچون سرطان پستان، لمفوم، لیپوم و کیست درمویید مد نظر ما باشد.
ارزیابی آقایان با بزرگی پستان
در شرح حال بیمار، مدت زمان ابتلا ، علائم همراه و مشکلات مربوط به برخی از ارگان ها مانند کبد، کلیه، آدرنال، پروستات، ریه، بیضه یا تیروئید مهم میباشند..
بررسی دقیق سابقه خانوادگی، سابقه ژنتیکی، داروها و مصرف مواد مخدر نیز باید در نظر گرفته شود. معاینه فیزیکی کامل و دقیق ضروری است. معاینه سر و گردن برای کشف توده غیر طبیعی یا بیماریهای تیروئید میبایست انجام شود. سینه ها از نظر وجود توده ، تغییرات پوستی، ترشحات نوک سینه، عدم تقارن و حساسیت باید ارزیابی و معاینه زیر بغل بطور کامل باید انجام شود . بیضه ها از نظر عدم تقارن، بزرگتر بودن یا کوچکتر ماندن از حد طبیعی باید بررسی شوند.در مردانی که خصوصیات زنانه دارند درخواست آزمایشات مربوط به غدد و آزمایشات ژنتیک ضروری است.
نوع کاذب این اختلال را میبایست ازنوع واقعی آن افتراق داد. در حالت اول، فقط چربی محیطی در ناحیه پشت آرئول وجود دارد. این وضعیت اغلب دوطرفه است و در بیشتر موارد، رسوب چربی به همان اندازه برای سال ها باقی می ماند. هنگام مشاهده چنین مواردی باید محتاطانه تصمیم گیری شود.
درمان ژنیکوماستی
در صورتیکه علت بزرگ شدن خفیف سینه در آقایان مصرف دارو یا بیماریهای زمینه ای باشند با قطع دارو و یا درمان بیماری زمینه ای می توان انتظار روند بهبودی رو داشت. اگر این عارضه کمتر از یک سال در بیمار بوجود آمده باشد و شرح حال ومعاینه بیمار طبیعی باشد، می توان با پیگیری دقیق آن را کنترل کرد. اگر بیماری زمینه ای درمان شود و بزرگی سینه ها بیش از یک سال پایدار بماند ،در این صورت دارو دیگر کارساز نیست و عمل جراحی پیشنهاد می شود.
برای دارودرمانی از داروهایی مانند کلومیفن، دانازول و تاموکسیفن با میزان پاسخ دهی متفاوت استفاده شده است. با این حال، این داروها دارای عوارض جانبی نیز هستند که به خوبی تحمل نمی شوند.
بیماران با اختلالات درجه ۳و۴ که عمدتا ارثی یا مادرزادی هستند و مشکل کاهش اعتماد به نفس دارند ، معمولا کاندید اصلاح جراحی می باشند.
انواع روشهای درمانی
１. دارو درمانی
در انواع خفیف این بیماری بیشتر کاربرد دارد. در مواردی که مدت زمان زیادی از شروع اختلال نگذشته باشد از داروهای ضد استروژن ، آندروژن ها و یا مهارکننده های آروماتاز استفاده میشود. تاموکسی فن شایعترین داروی مورد استفاده است.
２. لیپوساکشن
این روش درمان درنوع درجه ۱ ودرجه ۲ که مدت زمان زیادی از شروع بیماری نگذشته باشد و با رعایت برخی نکات میتواند استفاده شود.از مزایای آن میتوان میزان اسکار و هزینه کمتر را نام برد.از ایرادهای اساسی آن عود بیماری ، خونریزی بعد عمل ، خطر آمبولی ،عدم قرینگی ، بدشکلی و افتادگی پوست پستان ها را میتوان نام برد.
３. لیزر لیپولیز
در این روش از لیزر برای تخریب بافت های سینه بزرگ شده استفاده میشود. مشابه لیپوساکشن در انواع درجه ۱ و ۲ که مدت زیادی از شروع بیماری نگذشته باشد و با رعایت احتیاطات لازم میتواند استفاده شود ، اسکار بعد عمل ناچیز بوده ولی احتمال عوارضی مثل عود بیماری ، خونریزی پس از عمل ،آسیب به قسمت های احشایی قفسه سینه وعدم قرینگی سینه ها ، افتادگی پوست پستان کاربرد آن را مخصوصا در پستانهای بزرگ محدود کرده است.
４. ترکیب جراحی محدود با لیپوساکشن
در برخی از مراکزبرای تخریب قسمت های محیطی سینه که دسترسی جراحی به آنها سخت است از روش ساکشن و برای برداشت بخش های مرکزی از روش جراحی محدود بهره می گیرند.امکان برداشت پوست اضافی وبازسازی نوک سینه وجود دارد ولی احتمال عوارضی چون خونریزی ، آمبولی و عود بیماری بدلیل برداشت ناکامل و استفاده از ساکشن همچنان باقی است.باقی ماندن اسکار زخم در بیماران نیز از عوارض این روش محسوب میشود.
５. جراحی استاندارد و حذف کامل بافت سینه
در این روش بااستفاده ازتجهیزات ویژه و ایجاد برش محدود روی سینه یا اطراف هاله وبا دید مستقیم جراح ، کل بافتهای سینه برداشته شده و جهت بررسی پاتولوژی ارسال می گردد. در صورت نیاز پوست اضافی برداشته شده ، هاله و نوک پستان در انتهای عمل بازسازی و ترمیم میشوند. از مزایای این روش برداشت کامل بافت سینه بدون آسیب عروقی وتخریب بافتی ، قرینگی و اصلاح افتادگی سینه ها ، میزان عود پایین، احتمال کم خونریزی و عوارض پس از عمل ، امکان ارزیابی بافتی از نظر خوش خیمی و بدخیمی را می توان نام برد. ایراد این روش گاها باقی ماندن اسکار زخم بخصوص در بیماران نوع ۴ است که با دارو و روشهای موضعی قابل درمان است.
اولویت دکتر محمد حدادی اول در درمان بیماران ژنیکوماستی ، بیشتر مبتنی بر درمان های دارویی ، آموزش و جراحی استاندارد با حداقل ریسک برای حفظ سلامتی بیشتر وجلوگیری از برگشت بیماری است .در تیم جراحی وی برای درمان بیماران از لیپوساکشن یا لیزر استفاده نمیشود بلکه تمام بافتهای سینه بطور کامل و بدون تحمیل خطر اضافی با نوآوری از بدن بیمار خارج میگردند. به عقیده وی ، استفاده از ساکشن و یا لیزر ، بیماران را در معرض خطرات تهدید کننده حیات نظیر خونریزی و آمبولی قرار داده ، بیشتر بافت های سینه تخریب شده و امکان بررسی بافت از نظر خوش خیمی و بدخیمی فراهم نخواهد بود. علاوه بر آن در این گونه روشهای غیراستاندارد ، امکان برداشت کامل بافت ها برای جراح فراهم نیست و بیمار در آینده، با افزایش خطر عود بیماری نیز مواجه خواهد شد.
